中国慢性心力衰竭基层诊疗指南年

最近发布的《慢性心力衰竭基层诊疗指南年版》，对ARNI与SGLT-2抑制剂，有重要更新。该指南篇幅较长，仅选取其中药物治疗部分。慢性心衰患者治疗的目的是减轻症状和减少致残，提高存活率，改善功能，延缓疾病进展。（1）利尿剂：适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ，C）。禁忌证：①无液体潴留的症状及体征。②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证。③已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。应用方法：慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5~1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。可教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量。利尿剂开始应用或增加剂量1~2周后，应复查血钾和肾功能。有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋塞米。托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。注意事项：①电解质丢失：可导致低钾、低镁血症，并可能引起心衰患者发生严重心律失常。血钾3.0~3.5mmol/L可口服补钾治疗，血钾3.0mmol/L应口服和静脉结合补钾。低钠血症（血钠mmol/L）时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症。若低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂。②低血压：首先应区分容量不足和心衰恶化，纠正低钠及低血容量水平，若考虑容量不足，应先利尿剂减量；若仍伴有低血压症状，应调整其他扩血管药物（如硝酸酯）的剂量。③肾功能恶化：利尿剂治疗中可出现肾功能损伤（血肌酐、尿素氮升高），可能的原因包括：?利尿剂不良反应：联合使用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂。?心衰恶化，肾脏低灌注和肾静脉淤血都会导致肾功能损害。?容量不足。?某些肾毒性的药物，如非甾体类抗炎药，会影响利尿剂的药效并且导致肾功能损害和肾灌注下降，增加血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB）或醛固酮受体拮抗剂引起肾功能恶化的风险。④托伐普坦的不良反应主要是口渴和高钠血症。（2）ACEI：适应证：所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终生使用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。禁忌证：①使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）。②妊娠妇女。③双侧肾动脉狭窄。以下情况慎用：①血肌酐μmol/L（2.5mg/dl）或估算的肾小球滤过率（eGFR）30ml·min-1·（1.73m2）-1。②血钾5.0mmol/L。③症状性低血压（收缩压90mmHg）。④左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）。应用方法：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周调整一次剂量，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。滴定剂量过程需个体化，开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。注意事项：①肾功能恶化：如果肌酐升高30%，应减量；若升高50%，应停用。②高钾血症：血钾5.5mmol/L，应停用ACEI。③低血压：对于症状性低血压，可调整或停用其他有降压作用的药物，必要时暂时减少ACEI剂量。④干咳。⑤血管神经性水肿：发生血管神经性水肿患者终生禁用ACEI。（3）ARB：适应证：基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（Ⅰ，A）；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB（Ⅱa，A）。禁忌证：除极少数可引起血管神经性水肿外，其余同ACEI。应用方法：从小剂量开始，逐渐增至目标剂量或可耐受的最大剂量。开始应用及调整剂量后1~2周内，应监测血压、肾功能和血钾。注意事项：包括低血压、肾功能恶化和高钾血症等，极少数患者也会发生血管神经性水肿。（4）β受体阻滞剂：适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无心肌梗死，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAⅡ~Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率50次/min、低血压（收缩压90mmHg）、支气管哮喘急性发作期。应用方法：起始剂量须小，每隔2~4周可调整剂量，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。突然停药会导致病情恶化。出现心动过缓（50~60次/min）和血压偏低（收缩压85~90mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓（50次/min）、严重低血压（收缩压85mmHg）和休克患者应停用。注意事项：①心衰恶化：容量负荷加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，β受阻滞剂应减量。出现明显乏力时，需排除睡眠呼吸暂停、过度利尿或抑郁等，若考虑与β受体阻滞剂应用或加量相关，则应减量。②心动过缓和房室传导阻滞：心率50次/min，或出现二度及以上房室传导阻滞时，应减量甚至停药。③低血压：一般出现于首剂或加量的24~48h内，处理同ACEI，若伴有低灌注的症状，β受体阻滞剂应减量或停用，并重新评估患者的临床情况。（5）醛固酮受体拮抗剂：适应证：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者（Ⅰ，A）；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者（Ⅰ，B）。禁忌证：①肌酐μmol/L(2.5mg/dl）或eGFR30ml·min-1·（1.73m2）-1。②血钾5.0mmol/L。③妊娠妇女。应用方法：螺内酯，初始剂量10~20mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20~40mg，1次/d。注意事项：主要是肾功能恶化和高钾血症，使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3d和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每个月监测1次，以后每3个月监测1次。螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳房增生症（10%），为可逆性，出现时建议停用。（6）ARNI：适应证：已用指南推荐剂量或达到ACEI/ARB最大耐受剂量后，收缩压95mmHg，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、仍有症状的HFrEF患者，可用ARNI替代ACEI/ARB（Ⅰ，B）。禁忌证：①血管神经性水肿病史。②双侧肾动脉重度狭窄。③妊娠妇女、哺乳期妇女。④重度肝损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积。⑤对ARB或ARNI过敏。以下情况者须慎用：①血肌酐μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR30ml·min-1·（1.73m2）-1。②血钾5.4mmol/L。③症状性低血压（收缩压95mmHg）。应用方法：因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用可能增加血管神经性水肿的风险，患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h。需小剂量开始，每2~4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小。注意事项：可能出现低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿等不良反应。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。（7）钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：最近公布的DAPA-HF研究证实,达格列净10mg，1次/d，可显著降低HFrEF患者的心衰恶化风险、心血管死亡风险、全因死亡风险，无论是否合并糖尿病[12]。推荐已使用指南推荐剂量ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂或达到最大耐受剂量后，NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、仍有症状的HFrEF患者，加用达格列净（10mg、1次/d）（Ⅰ，B），以进一步降低心血管死亡和心衰恶化风险。禁忌证：重度肾损害[eGFR低于30ml?min-1?（1.73m2)-1]、终末期肾病或需要透析的患者禁用。注意事项：应用过程中需注意监测低血压、酮症酸中毒、急性肾损伤和肾功能损害、尿脓毒症和肾盂肾炎、低血糖、生殖器真菌感染等不良反应。（8）伊伐布雷定：适应证：NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min(Ⅱa,B)；②心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa,C）。禁忌证：①病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率60次/min。②血压90/50mmHg。③急性失代偿性心衰。④重度肝功能不全。⑤心房颤动（房颤）/心房扑动。⑥依赖心房起搏。应用方法：起始剂量2.5mg、2次/d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，使患者的静息心率控制在60次/min左右，不宜低于55次/min，最大剂量7.5mg、2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。注意事项：因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素,对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期。可能出现心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。（9）地高辛：适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者（Ⅱa,B）。禁忌证：①病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者。②心肌梗死急性期（24h），尤其是有进行性心肌缺血者。③预激综合征伴房颤或心房扑动。④肥厚型梗阻性心肌病。应用方法：0.~0.mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度,建议维持在0.5~0.9μg/L。注意事项：①心律失常：最常见为室性早搏，快速性房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。②胃肠道症状。③神经精神症状（视觉异常、定向力障碍)。不良反应常出现于地高辛血药浓度2.0μg/L时，也见于地高辛血药浓度较低时，如合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退。（11）其他药物：①中医中药治疗：目前中药治疗心衰有一些研究和报道。但未来中药的疗效还需要开展以病死率为主要终点的研究，以提供令人更加信服的临床证据。②影响能量代谢的药物：心衰患者特别是长期应用利尿剂时会导致维生素和微量元素的缺乏。心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用。③不推荐的药物治疗：噻唑烷二酮类（格列酮类）降糖药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险；非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重，均应避免使用。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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