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告医生书疫情流行期,接诊不同类型患者的应
特邀撰稿专家：医院唐梦熊
唐梦熊副主任医师
年12月湖北省武汉市发现原因不明的肺炎病例，年1月世界卫生组织（WHO）将该肺炎的致病病毒命名为“年新型冠状病毒（novlcoronavirus,-nCoV）；2月11日，WHO公布了其针对“新型冠状病毒引起的疾病”所确定的的英文名称：COVID-19，COVI是冠状病毒的英文缩写，D是英文疾病（Disas）一词的首个字母,年代表疫情暴发的年份,中文可以翻译为“年冠状病毒病”。该病毒传染性强，传播途径广泛，在短短的2个月时间内，全国新型冠状病毒累计确诊病例已达6万余例，并仍在继续增加。
急诊，“第一道关卡”！医院排查新型冠状病毒肺炎的“第一道关卡”，其患者来源复杂，数目庞大，病因构成多样，需要医生迅速做出正确的判断和处理。
新型冠状病毒肺炎起病以发热和/或呼吸道症状为主要表现，而冬春季节又是流感高发季节，许多有类似症状的市民因恐惧于急诊就诊，更是加大了急诊的工作量。
急诊科室性质特殊，工作压力大、节奏快，日常工作状态即往往24小时不分昼夜，急诊医护人员长时间处于超负荷工作状态。
因感染、隔离、抽调部分医护支援疫情最前线等原因，疫情流行期间急诊医护人员数量更显不足。
疫情期间，与感染患者接触机会更多，导致急诊医护人员更容易感染。
面对疫情，急诊医护人员同样会感到焦虑和恐慌。只有在保证医护人员安全的前提下，才能保证患者的救治。
本文总结了疫情流行期间急诊接诊注意事项，为减少广大急诊医护人员感染的风险提供帮助。
急诊不同部门的应对措施院前急救院前急救作为急救医疗服务体系的重要组成部分。在接到电话求救后需第一时间赶到现场，对患者医院。
接触到的人群多样，要求医护快速做出判断和处理。急救车内空间狭小，相对密闭，更容易造成医护及驾驶员的感染，因此更应严格防护。
在接到出诊电话后应询问患者有无发热、呼吸道症状及流行病学史，初步筛查患者有无感染新型冠状病毒的可能。
如无相关症状及流行病学史，出诊前可按一级防护执行：
①正确穿工作服、隔离衣、戴工作帽和医用防护口罩。
②接触患者后立即进行手清洗和消毒。
对于可疑感染的患者，出诊前应按二级防护执行：
①医护及驾驶员必须戴医用外科口罩，每4小时更换1次或感潮湿时更换；应穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。
②每次接触患者后立即进行清洗和消毒；手消毒用0.3％～0.5％碘伏消毒液或快速手消毒剂揉搓1～3分钟。
③对患者近距离操作时，戴防护眼镜。
④注意呼吸道及粘膜防护。
接诊后指导患者及家属正确佩戴医用防护口罩。转运可疑感染新型冠状病毒的患者后，须及时更换全套防护物品救护车，并对带负压装置的救护车进行全面严格消毒。
急诊门诊急诊门诊人流量大，患者大多病情紧急，需要医护快速判断病情并及时对症处理或转至相关科室继续治疗。在询问病情、查体期间与患者有密切接触，为及时救治及减少医护感染风险，需要严格防护。
急诊门诊设专人在预诊分诊处用非接触式快速红外测温仪对患者进行发热筛查，并指导患者及家属正确填写《新冠肺炎防控告知书》，查验核对患者身份证信息，记录患者体温，同时询问记录患者相关流行病学史。
体温≤37℃者正常分诊至相应门诊就诊；
若体温37℃者，由工作人员指导患者及家属正确佩戴医用外科口罩，做好登记后将其按指定路线带到发热门诊，复测腋温，复测腋温正常者，引导至相应门诊就诊；
复测腋温仍异常者，进一步于发热门诊采集流行病学史及临床表现。
急诊分诊、门诊医护适用于一级防护：
①正确穿工作服、隔离衣、戴工作帽和医用防护口罩，穿脱防护设备前后均应洗手或手消毒。
②接触患者后立即进行手清洗和消毒。
③加强通风；如使用机械通风，应当控制气流方向，由清洁侧流向污染侧。
进入隔离留观室、需要从可疑或确诊患者身上采集标本的急诊义务人员适用于二级防护：
①医护及驾驶员必须正确佩戴医用外科口罩，每4小时更换1次或感潮湿时更换；应正确穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽；穿脱防护设备前后均应洗手或手消毒。
②每次接触患者后立即进行清洗和消毒；手消毒用0.3％～0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂揉搓1～3分钟。
③对患者近距离操作时，戴防护眼镜。
④注意呼吸道及粘膜防护。
⑤加强通风；如使用机械通风，应当控制气流方向，由清洁侧流向污染侧。
需要为可疑或确诊患者吸痰、气管切开和气管插管的医护适用于三级防护：在二级防护的基础上加戴全面型呼吸防护器。
接诊不同患者的应对策略对于接诊的急诊患者，急诊医护人员应采取不同的应对措施。
疑似感染的患者对于疑似病例的诊断，应符合以下流行病学史中的任何1条，且符合临床表现中任意2条；无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。
流行病学发病前14天内有武汉市级周边地区，或其他有病例报告社区的旅游史或居住史。
发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史。
发病前14天内曾接触来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。
聚集发病。
临床表现发热和/或呼吸道症状。以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状；轻型患者仅表现为低热，轻微乏力等，无肺炎表现；重症患者多在发病后一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展；危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。
具有如下肺炎影像学特征（早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见）。
发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。
发现疑似病例后，应立即进行单人单间隔离，并请院内专家会诊，仍考虑疑似病例，在2小时内进行网络直报，并采集标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时在确保转运安全前提下，立即由专门的医护、驾驶员、救护车负责将疑似患者转医院，转运车辆应专车专用。
医护及驾驶员应按二级防护：
①医护及驾驶员必须正确佩戴医用外科口罩，每4小时更换1次或感潮湿时更换；应穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽；穿脱防护设备前后均应洗手或手消毒。
②每次接触患者后立即进行清洗和消毒；手消毒用0.3-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂揉搓1-3分钟。
③对患者近距离操作时，戴防护眼镜。
④注意呼吸道及粘膜防护。转运疑似患者后，须及时更换全套防护物品并对救护车进行全面严格消毒。
确诊患者确诊患者的诊断标准为：符合疑似病例，且具备以下病原学证据之一者：
①呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；
②呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。
发现确诊病例后，应在确保转运安全前提下，立即由专门的医护、驾驶员、救护车负责将确诊患者转运至医院。对特殊确诊患者，如孕产妇转运医院治疗。转运流程同疑似病例。
排除感染的普通患者对明确排除新型冠状病毒感染的肺炎后的普通患者，按照降阶梯思维对急诊临床症状进行鉴别诊断，筛查急危重症，从迅速致命疾病到进展缓慢疾病，从严重疾病到一般疾病，依次鉴别；按照“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的指导方针，进行规范处理。
文章最后，我们想对时下引发热议的“高血压患者感染新冠肺炎，是否需要停用ACEI/ARB类降压药”话题，作一讨论，以飨读者。
背景介绍根据已公布的病例资料，不少感染新型冠状病毒的患者都合并有基础疾病，合并高血压的患者比例不在少数。钟南山教授领衔发布的近例新型冠状病毒肺炎患者中，有14.9%合并高血压[1]。这与17年前SARS类似，北京市疾病控制中心对SARS死亡病例进行分析发现，70.9%的患者合并多种基础疾病，其中高血压也是常见合并症之一[1]。基于我国高血压患者人群庞大，高血压患者感染新型冠状病毒诊疗方案如何确定，随之成为热议话题。
近期相关研究发现，冠状病毒可能通过攻击表达血管紧张素转换酶2（ACE2）的II型肺泡上皮细胞从而发挥致病作用。众所周知，肾素-血管紧张素系统（RAS）在心血管疾病的发生和发展过程中发挥着重要作用，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）也是目前指南推荐的“一线”降压药物。由此引发了学术界关于合并新型冠状病毒肺炎的高血压患者用不用ACEI/ARB类降压药的争议与讨论。
支持停用的理由证据1：
新型冠状病毒肺炎的发病机制，很可能是感染的病毒与人呼吸道的ACE2相结合后，导致的一系列“瀑布反应”。
石正丽团队在线发表于Natur杂志的最新研究发现，-nCoV包膜位置与ACE2位置重合，提示-nCoV很可能是以ACE2为受体进入细胞内进行遗传物质的复制[2]。这一感染模式与另一曾肆虐我国的冠状病毒SARS相仿。
证据2：
ACEI和ARB类降压药可使ACE2反射性增加。Frrario等的研究显示[3]，给大鼠应用ACEI类药物（赖诺普利）和AT受体拮抗剂（氯沙坦）后，心肌组织ACE2mRNA水平分别增高4.7和2.8倍，提示ACEI/ARB可提高ACE2表达水平。
故支持停用方认为，如继续使用ACEI/ARB，可能导致病毒更容易进入细胞复制，导致病情加重。
赞成使用的理由证据1:
过去的研究有两个重要发现，一是冠状病毒SARS－CoV的Spik蛋白与ACE2结合之后，会导致蛋白质降解，ACE2的数量减少，而ACE2水平下降可引发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）[4]。
证据2:
二是ACEI/ARB可改善重症肺炎患者预后。
因为同属乙型冠状病毒，且-nCoV与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达85%以上，推测-nCoV也可能可导致ACE2活性的下降，促成COVID-19患者病情加重。在这种情况下，使用ACE抑制剂或者ARB来补偿COVID-19患者体内多器官ACE2活性的下降，似乎是合理的做法。
笔者认为循证医学的时代，我们还需要遵守循证医学的规范。基础研究的结论可以引导临床思维的方向和临床研究的展开，但不能取代临床研究成为临床决策的依据。姑且不论ACEI/ARB能否引起肺组织ACE2水平增高，ACE2水平增高究竟是否能影响-nCoV进入人体细胞，况且-nCoV的传染性不仅受其进入细胞的能力的影响，更重要的是取决于其核酸复制能力。
在目前尚无临床研究证据支持ACEI/ARB类药物改善或恶化-nCoV患者预后的前提下，笔者同意部分专家的建议，即在COVID-19合并高血压患者中，服用ACEI/ARB类药物能有效控制血压的高血压患者，如无明显不良反应，应该按照原方案服药；尚未使用ACEI/ARB类药物的COVID-19患者，为避免干咳不良反应影响病情判断，不宜启用。
参考文献：
[1]Guanwj,NiZY,HuY,tal.ClinicalcharactristicsofnovlcoronavirusinfctioninChina.mdRxiv.doi:
