起搏器2017蔡尚郎慢性收缩性心力

蔡尚郎

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心内科主任，主任医师、教授，博士研究生导师，中华医学会心电生理和起搏学会委员...

　　心力衰竭（心衰）是心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢需要的综合征。心脏再同步治疗（CRT）通过借助ICD技术，进行右心房、右心室、左心室三腔起搏，以恢复各心腔运动的同步性，故作为治疗心衰的新技术也成为研究的热点。CRT有益于射血分数减低和左室电/机械活动不同步的晚期心力衰竭患者。至年，欧洲心脏病学会（ESC）和ACCF/AHA/HRS分别将CRT列入心力衰竭治疗的I类适应证。心房颤动患者，表现为心房电活动紊乱，进而引起心室率紊乱，心功能受损。早年Sassara等首次报道了合并心房颤动的心衰患者置入CRT后收益差，这虽然引起人们的　　心房颤动和慢性收缩性心力衰竭的发生和发展有着内在的关联，近年来有关慢性心衰伴房颤患者行心脏再同步化治疗的报道越来越多。众多研究和（或）指南提出心房颤动合并左室收缩功能障碍/心力衰竭患者植入CRT装置的适应症。

　　年欧洲心脏病协会（ESC）在心衰指南中提出，心功能III级或IV级（NHYA分级）患者（左室射血分数≤35％，QRS波群时程≥ms）中，除去维持当前心功能超过1年者，为了减少心衰加重的风险，该人群中曾行房室交界区消融术合并永久起搏器植入的患者应考虑CRT－P/CRT－D治疗。（IIa类推荐，B级证据）。时至年，ESC对CRT的指南做出调整，接受最佳药物治疗基础上心功能III级或IV级（NYHA分级）的心衰患者（符合LVEF≤35％，QRS波群时限≥ms），如果双心室起搏率预期可达％，可考虑植入CRT装置以缓解心衰症状；同时，LVEF低下且需要房室交界区消融以控制心率的患者考虑置入CRT（IIa类推荐，B级证据）。

　　美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏学会（AHA）/美国心律学会(HRS)，在年也提出了置入装置治疗心衰的指南，对于已进行了充分的药物治疗但是仍有射血分数≤35％伴有房颤心率的患者，如果需要左室起搏治疗，或者该群体其它条件满足CRT指征，CRT被作为IIa类治疗推荐；如果房室交界区消融或药物控制使CRT的双心室起搏接近％，射血分数≤35％伴房颤心率的患者考虑行CRT治疗。　　ACCF/AHA/HRS第二年并未对心房颤动合并左室功能障碍/心衰患者置入CRT装置的适应症进行调整。

　　年ESC指南推荐，对于具有心室起搏和高度房室传导阻滞的左室射血分数减低心衰伴房颤患者，为了减少发病率，建议行CRT而不是右心室起搏治疗，但CRT置入前需评估确保双心室起搏的措施（I类推荐，B级证据）。虽然有关房颤心率的心衰患者行CRT治疗的指南很多，但大多是参考左室射血分数（LVEF）、QRS波群时限、双心室起搏率等相关指标，以此来确定置入CRT适应症。

2心房颤动对心脏再同步化治疗（CRT）的影响

　　值得　　图1.有无房颤的心力衰竭患者理想的药物治疗和CRT治疗比较，6分钟步行距离、QOL的变化和NYHA分级方面的变化。

　　图2心力衰竭合并房颤与否接受CRT－P和CRT－D治疗对生存率的影响

3提高慢性心力衰竭合并房颤的患者置入CRT的获益

　　目前CRT的治疗耗费大量的财力，但CRT作为新技术会显著提高心衰患者的生存质量，延长生命，继续推广CRT治疗无可厚非。但是心力衰竭合并房颤时心脏失去了心房的辅助泵作用，不仅降低心脏的同步化收缩比例，同时房颤发生血栓形成和栓塞的几率更高于普通CRT患者，从而增加了心衰再入院率。因此多年来广大医师尤其是从室心脏同步化治疗的医师的　　CRT在心衰伴房颤患者中应答率不高的原因有两个，一是房颤较高的心室率使双室起搏率减低，二是房室同步化丧失。CRT明确的计量反应关系已经确立，高的心室起搏百分比会改善预后，当双室起搏百分低于98％时，CRT患者的预后就会下降。只有房室间传导正常，双心室起搏才能保持高水平，研究已经显示心房颤动对减少双心室起搏率具有重要效能。因此心衰伴房颤患者行CRT治疗，我们的目标包括实现双室起搏率尽可能接近％以及恢复房室同步化。

　　首先，双心室起搏率降低可以通过药物治疗来减慢心室率进而提高双心室起搏频率；房颤患者经心脏射频消融术后可以消除或减少房颤，从而控制心室率和节律性。其次，房室交接区（AVJ）的消融后，使心房和心室之间生理性的传导受阻，只能通过CRT设备进行心房心室同步的起搏，增加有效的双心室起搏百分比，从而提高了CRT的收益。虽然房室交界区消融可能提高CRT后的心室起搏率，但是行CRT治疗不是房室交界区消融的指征，除非满足特定条件，即尽管接受临床药物治疗，心室率仍然高达次/分。

　　总的来讲，对于心衰伴房颤患者，第一选择是尽量恢复窦房结的节奏，使用胺碘酮治疗甚至是房颤经血管射频消融术可能是必要的。即使采取了预防房颤发生的相关策略，某些阻滞剂在房颤复发时也应使用。如果房颤由阵发性发展为持续性，那么应尽力维持最高的CRT后双心室起搏率，要么应用药物，要么行房室交接区消融术。

3.2选择最佳起搏位点

　　起搏位点的选择会影响CRT收益，目前左心室起搏位点的选择仍然饱受争论，例如将左心室最迟起搏点作为最佳起搏点，左室多部位起搏21等。我们考虑，对于房颤患者选择合适的起搏位点也至关重要，可能会保证较高的CRT植入后双心室起搏率，最大限度的恢复房室和室间同步化。但是起搏位点的选择需要复杂的动物实验以及大量的临床试验才能确定，更不幸的是因为个体差异的存在，最佳起搏位点可能会因人而异。

3.3左心房－肺静脉隔离术应用

　　研究表明，心房颤动的异位起搏位点多位于肺静脉于心房交界区部位，通过手术或射频等消除异位起搏点可治疗房颤，已有报道左心房－肺静脉分离用于可治疗房颤。与房室结消融合并双心室起搏治疗方式相比，左心房－肺静脉分离对心功能II级和III级的房颤患者有更有效。这种说法与我们当前的治疗不相符，也就是说，房颤患者行房室交接区消融提高的CRT效益并不如左心房－肺静脉分离。这需要进一步基础性研究和临床试验加以证明，但是到目前为止，并没有发现有关CRT联合左心房－肺静脉分离治疗心衰伴房颤的有关研究，今后可作为研究的侧重点。

4小结与展望

　　经历了漫长的心衰药物治疗的时期后，心脏再同步化治疗（CRT）发展为心衰非药物治疗主要手段，并已经取得了较好的成效。但是众多报道表明房颤会降低CRT收益，同时在晚期心力衰竭的患者中，出现心房颤动预示着心衰的加重和急性事件发生率的升高，并预示着任何治疗方式的效果可能降低（包括CRT），故对心衰较重的患者行CRT治疗应综合判断。基于此，提高房颤患者置入CRT的收益也成为重点　　虽然通过控制心率和房室同步相关处理，可以对房颤患者CRT收益产生积极作用，但目前尚缺少研究报道房室和（或）室间不同步的房颤患者导管消融的具体增益量。鉴于缺乏专门用于评估心力衰竭伴心房颤动患者的CRT收益的数据，以及要想获得可信的数据需要涉及较大的患者数量，可能需要对心房颤动患者行CRT治疗进行前瞻性试验。进行该项研究可以加深我们对房颤CRT后收益的了解，解决CRT收益不高的问题，从而在心力衰竭的治疗上有进一步的突破，努力提高心力衰竭患者生存质量，降低心力衰竭的死亡率。

作者：李皓晗　蔡尚郎

起搏器2017蔡尚郎慢性收缩性心力

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