济生肾气汤治疗慢性心力衰竭医案一则

济生肾气汤，具有温肾化气，利水消肿之功效。心衰的病理核心在于体内水负荷的过多。宋教授参《景岳全书》：“盖水为至阴，故其本在肾”，“总由阴盛为害，而病本皆归于肾”之论，认为“肾体用俱损而致水湿不得蒸腾，流散脏腑经络，泛溢肌肤腠理，发为水肿；水湿内壅，肾阳困厄，气化无力而为顽水、少尿；水湿上凌，病传之于心，心气(阳)受阻不能推动气血运行，则心为之病，镯除水湿为治疗心衰水肿的关键”，提出“温肾化气，通利小便，水湿去则肾阳复，心阳展”的治疗原则，临床多以真武汤合济生肾气汤加减。

初诊

张某，男，60岁，心悸、气促、伴双下肢浮肿5年余，加重1周。8年前出现心慌、胸闷、下肢轻度浮肿，医院确诊为“风心病”遇寒或劳累后病情复发，屡经西药治疗后能够得到控制。近1年病情较前明显加重，曾住院数次，用中药治疗亦能很快好转出院。近1周来患者心悸、喘咳、双下肢浮肿明显加重，经用镇静、强心、利尿等西医常规治疗，疗效欠佳。

现症见心慌，难以平躺，疲倦乏力，食欲不振，肢体冰凉，头晕恶心，口干而不欲饮，大便秘结，小便频。

查体：体温36.5℃，脉搏次／分，血压／70mmhg。神志清楚，慢病面容，颈静脉怒张，面色苍灰，口唇紫绀，肝大剑突下５厘米，质较硬，下肢水肿，按之没指，腹水。心率次／分，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺底湿性罗音。化验：血沉20mm/h，Ｘ线：提示左房增大，肺瘀血。心电图：左室肥大。舌紫暗苔白滑，脉细数无力。西医诊断：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并关闭不全、心力衰竭）。

中医诊断与辨证：本病属肾阳虚衰，水气凌心犯肺所致的心悸、喘咳、水肿。

治疗经过：根据中医辨证，本病辩证为阳虚水泛证，采用温阳利水、泻肺平喘的治法，方用真武汤合五苓散、葶苈大枣泻肺汤加减：熟附子10克、白术5克、茯苓20克、白芍15克、猪苓5克、泽泻15克、桂枝5克、葶苈子10克、生姜3片、大枣5枚，水煎服，每日１剂，共3剂。

二诊

二诊，上方服３剂，效果不佳，阳虚症状，前方合防己茯苓汤加附子等温阳之品，加强益气温阳化水的作用（即前方加防己10克、黄芪20克、甘草6克，熟附子增至15克）。水煎服，3剂，每日服３次，两天服完。

三诊

三诊，症状不见消减，尿量反而减少。急则治标，重点利水以通阳，前方去白芍、甘草，猪苓改15克、泽泻改20克，加冬瓜皮、车前子各10克３剂，煎服法同前。10月13日四诊，诸症有增无减。根据“心痹者，脉不通”、“血瘀水停”的道理，结合唇青舌紫，面色灰暗，颈静脉怒张，肝大症积等血瘀的表现，方用《医醇剩义》桃花化浊汤加减：桃仁10克、红花15克、赤芍15克、当归尾15克、泽兰30克、泽泻20克、车前子25克、丹参15克、赤小豆20克、冬瓜皮30克，煎服一剂，观察疗效。服药后症无增减，继服１剂。后患者感觉腹胀加重，烦躁不安。看来扶阳化水、活血化瘀均无济于事。思考再三，决定试用阴阳双补、化生肾气的方法，以济生肾气丸用汤剂服用：熟地18克、山药30克、丹皮10克、泽泻15克、茯苓30克、山萸肉10克、牛膝10克、肉桂６克、炮附子10克、车前子20克。１剂，水煎毫升，分二次服。患者于晚８时许，服药毫升，40分钟后，小便通利，尿量明显增多，一次约毫升。第二天水肿明显消减，诸症皆有减轻。原方继服4剂，水肿基本消除，肾气虚衰得到恢复，症状明显改善，心率80次／分，血压/94mmHg心衰得到控制。

评

析

心力衰竭是临床常见且危重的疾病，有的患者经镇静、强心、利尿等西医常规治疗后，常收效甚微，此称为顽固性心力衰竭，本位患者便为此情况。通过中医辨证分析，本患者证属“肾阳虚衰、水湿内盛、水气凌心犯肺”似无疑义，但用温阳利水、降逆平喘的方法却无效，复诊加参、芪扶正以化水，仍不见效；又根据湿盛阳微、通阳不在温而在利小便的道理，重点使用分消宣化、通利小便的药物，继而采用活血化瘀的方法，结果均告失败。看来前面的处理方法均在论理之中、法度之内，真武汤、五苓散、葶苈大枣泻肺汤的组合，也胜于济生肾气丸温阳利水的功能，为什么适得其反，前者无效，而后者却起到不可思议的疗效呢？《景岳全书·传忠录》曰：“阴阳原同一气，火为水之主，水即火之源，水火原不相离也”。石寿堂《医原》中也说：“阳不自立，必得阴而后立，故阳以阴为基；阴不能自见，必得阳而后见，故阴以阳为统”。其原因就在于病变日久，阳虚损阴，阴虚损阳，阴阳双方无力相互资生，结果阴阳双亏，最终则导致肾气衰竭。真武汤虽能“益火之源以消阴翳”，而济生肾气丸“以阴补阳，阳得阴助，生化无穷”的作用是真武汤力所不及的。

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宋银枝主任医师，深圳市名中医，广州中医药大学特聘教授，硕士生导师，医院心血管病科主任，深圳市心脏康复委员会主任委员。先后师从国医大师熊继柏教授、国医大师唐祖宣教授，以精诚之志，融中西之华，勤学苦研，躬身临床，尊古不泥，重今不非，目前培养硕士研究生8人，师承弟子4人。

出诊地点：

周一、二、四：医院门诊

周五上午：医院名中医馆

周五下午：医院中州社康

编辑：许禄华

责编：张维维

审核：宋银枝

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