全心倍护端午带香囊保安康,如何应用

端午佳节就快到了，除了吃粽子、赛龙舟、喝雄黄酒，佩戴香囊也是端午传统习俗之一。佩戴装有草药的香囊，取其芬芳，有助于驱蚊祛瘟，还有利于防病健体，寄愿一整年都平安顺遂。

而对于心力衰竭患者来说，β受体阻滞剂何尝不是另一种形式的“香囊？”

心力衰竭（简称心衰）（HF）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，主要临床表现为呼吸困难、活动耐量受限以及液体潴留。

心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是最重要的心血管疾病之一。一般来说，心衰指传统概念上的收缩性心衰。

β受体阻滞剂是慢性HF治疗模式改变的一个里程碑。迄今为止，已有多项安慰剂对照随机试验证实，β受体阻滞剂长期治疗能显著改善HF患者临床状况和左心室功能，降低住院率和死亡风险，提示同时抑制交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）可产生相加的有益效应。

国内外指南均推荐以琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛为代表的β受体阻滞剂用于慢性HF的治疗。但是，不同种类的β受体阻滞剂，其疗效是否存在差异？β受体阻滞剂的临床获益程度是否与剂量呈相关性？此类研究较少，且结论存在争议。

年6月，《EuropeanJournalofHeartFailure》杂志发表名为“β受体阻滞剂选择性和剂量对心力衰竭患者的预后作用”研究，为领域内临床医生、专家、学者提供了更多的循证学证据。

纽约心功能分级（NYHA）I-IV级，或美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）心衰分级B-C级的慢性HF患者；

射血分数＜40%；

至少3个月内心衰治疗方案无调整；

能够进行心肺功能运动试验（CPET）；

预计无重要的心血管治疗或干预处理。

最终有例患者随访信息完整。未使用β受体阻滞剂的有例，使用β受体阻滞剂的有例。

根据β受体阻滞剂的种类分为β1、β2受体阻滞剂（卡维地洛）组，（例）和选择性β1受体阻滞剂亚组（例）。

根据β受体阻滞剂使用剂量，分为低（＜12.5mg）、中（12.5-25mg）、高剂量（≥25mg）亚组。剂量以卡维地洛为标准，比索洛尔/奈必洛尔剂量×5、美托洛尔剂量÷4进行卡维地洛的等量换算。

随访时间为5年。研究终点为心血管相关性死亡、急需心脏移植术（HTX）或左心辅助装置（LVAD）植入的复合终点。

1、β受体阻滞剂组患者的预后显著优于未使用β受体阻滞剂组的患者。（HR=0.48，P＜0.）

2、高剂量β受体阻滞剂组患者的预后显著优于中、低剂量组（HR=1.97，P＜0.；HR=1.95，P=0.）。

3、β1、β2受体阻滞剂（卡维地洛）组和选择性β1受体阻滞剂组患者的预后无统计学差异。

研究者在讨论部分中表示，此研究结果表明β受体阻滞剂的应用剂量与预后相关，高剂量β受体阻滞剂组患者的预后较中、低剂量组更好。

实际临床工作中，β受体阻滞剂的应用常未达到目标推荐剂量，可能与患者耐受性、持续用药时间、费用以及β受体阻滞剂的规范化剂量滴定等因素有关。

既往评估β受体阻滞剂的剂量与疗效相关性的研究较为缺乏，MOCHA研究是目前唯一一项随机平行试验。研究结果显示，使用卡维地洛治疗轻、中度慢性收缩性HF患者，心脏收缩功能的改善和死亡率降低均与药物剂量相关。结合本研究结果提示我们，进行β受体阻滞剂剂量滴定的重要性，达到最大临床耐受剂量，患者的获益更大。

此外，既往评估不同种类β受体阻滞剂疗效的头对头研究甚少。COMET研究是目前唯一的随机临床试验，与酒石酸美托洛尔组相比，卡维地洛组与总死亡率的相关性降低17%。

但是，研究中使用的是酒石酸美托洛尔而非琥珀酸美托洛尔、酒石酸美托洛尔的合理使用剂量、美托洛尔与卡维地洛的等量换算等问题，都是产生争议的因素。

本次研究结果显示，经过等量换算，β1、β2受体阻滞剂（卡维地洛）组和选择性β1受体阻滞剂组患者的预后无统计学差异。

目前，尚没有标准指导临床医生选择何种β受体阻滞剂治疗，这提示我们，如果对患者和药物特性进行匹配，可能会进一步改善预后。

这项针对慢性收缩性HF的大样本量研究结果显示，β受体阻滞剂能显著改善患者预后，且选择性β1受体阻滞剂的疗效与β1、β2受体阻滞剂无显著差异。此外，高剂量β受体阻滞剂的预后较中、低剂量组更佳。

MERIT-HF研究和CIBIS-II研究是两项经典的、针对慢性收缩性HF的大型临床试验。

MERIT-HF研究共纳入NYHAII-IV级、EF≤0.40、标准治疗下处于稳定期的慢性收缩性HF患者例，平均随访时间为1年。结果显示，相较安慰剂组，美托洛尔组患者的全因死亡率降低34%。

同年发表于《柳叶刀》杂志的CIBIS-II研究，纳入NYHAIII-IV级、EF≤0.35、标准治疗下的慢性HF患者，平均随访时间为1.3年。相较安慰剂组，比索洛尔组患者的全因死亡率降低34%。

参考文献

1、Prognosticroleofβ-blockerselectivityanddosageregimensinheartfailurepatients.InsightsfromtheMECKIscoredatabase.EurJHeartFail.Jul;19(7):-.

2、β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.《中华心血管病杂志》，年3月第37卷第3期，-.

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