ACEI及ARB在慢性心衰治疗中的作用

慢性心衰是循环系统中非常重要的一个章节，其病因、临床表现、诊断、治疗均存在大量考点，本篇文章围绕慢性心衰的药物治疗当中的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体阻滞剂（ARB）进行着重讲解，希望能帮助考生掌握ACEI及ARB的特点及做题技巧。

首选我们来了解一下ACEI及ARB的药理作用：

1.ACEI

（1）ACEI可以阻止血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的生成：ACEI阻止AngⅡ的生成，从而取消AngⅡ收缩血管、刺激醛固酮释放、增加血容量、升高血压与促心血管肥大增生等作用，有利于高血压、心力衰竭与心血管重构的防治。

（2）保存缓激肽活性：ACEI在阻止AngⅡ生成的同时也抑制了缓激肽的降解，使NO和PCI生成增加，而NO与PCI都有舒张血管、降低血压、抗血小板聚集，抗心血管细胞肥大增生和重构作用。

（3）保护血管内皮细胞：ACEI有保护血管内皮细胞的作用，能逆转高血压，心力衰竭、动脉硬化与高血脂引起的内皮细胞功能损伤，恢复内皮细胞依赖性的血管舒张作用。

（4）抗心肌缺血与心肌保护：ACEI有抗心肌缺血与梗死作用，能减轻心肌缺血再灌注损伤，保护心肌对抗自由基的损伤。

（5）增敏胰岛素受体：卡托普利及其他多种ACEI能增加糖尿病与高血压患者对胰岛素的敏感性。

2.ABR

血管紧张素受体被ABR阻滞后，AngⅡ收缩血管与刺激肾上腺释放醛固酮的作用受到抑制，导致血压降低。ABR能通过减轻心脏的后负荷，治疗充血性心力衰竭。其阻止AngⅡ促进心血管细胞增殖肥大作用，能防治心血管的重构。

女性，72岁。近一年来稍事活动后心悸，喘息，高血压20年，糖尿病8年。查体：T37℃，P97次/分，BP/80mmHg，颈静脉无明显怒张，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率99次/分，律齐，未闻及杂音，肝脏触诊满意，双下肢水肿。实验室检查：WBC10×/L，血K+4.5mmol/L，血糖8.1mmol/L，血Crmmol/L，该患者治疗不恰当的是：

A.口服氢氯噻嗪

B.口服美托洛尔

C.口服卡托普利

D.限盐限糖饮食

E.尽早使用胰岛素

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C

本题考察心衰药物治疗中ACEI的禁忌症。

A项正确，利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是心衰治疗中唯一能够控制体液潴留的药物，原则上在慢性心衰急性发作和明显体液潴留时应用。该患者出现下肢水肿，可使用利尿剂进行治疗。

B项正确，β受体拮抗剂可抑制交感神经激活对心力衰竭代偿的不利作用。心力衰竭患者长期应用β受体拮抗剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。该患者并无β受体拮抗剂的禁忌症（哮喘、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、急性重度心衰），故可以使用β受体拮抗剂，并且在治疗慢性心衰的同时也可以治疗高血压。

C项错误，ACEI的副作用主要包括低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿等。妊娠期妇女及ACEI过敏者应禁用；低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高（umolL）、高血钾（5.5mmolL）者慎用。该患者血肌酐Crmmol/L，故不能使用ACEI类药物。

D项正确，心衰患者血容量增加，体内水钠潴留，减少钠盐摄入有利于减轻上述情况。同时该患者存在糖尿病，限盐限糖饮食的治疗方法正确。

E项正确，当糖尿病患者存在急慢性并发症时均是是使用胰岛素的适应症，该患者糖尿病8年合慢性心衰，可使用胰岛素降糖。

本题为选非题，故正确答案为C。

考点梳理

ACEI的副作用主要包括低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿等。妊娠期妇女及ACEI过敏者应禁用；低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高（umolL）、高血钾（5.5mmolL）者慎用。非甾体类抗炎药（NSAIDs）会阻断AECI的疗效并加重其副作用，应避免使用。

ARB通过阻断血管紧张素受体而发挥随用，但无抑制缓激肽降解作用，因此干咳和血管性水肿的副作用较少见。心衰患者治疗首选ACEI，当ACEI引起干咳、血管性水肿时，不能耐受者可改用ARB，但已使用ARB且症状控制良好者不须换为ACEI。ACEI与ARB联用并不能使心衰患者获益更多，反而增加不良反应，因此目前不主张心衰患者ACEI与ARB联合应用。

如果患者心衰合并高血压，合并蛋白尿、肾脏疾病等，如无禁忌症，均可使用ACEI及ARB类药物。

结语

慢性心衰的治疗是一个非常重要的考点，各种药物的适应证及禁忌症在考试中均可涉及，在掌握的同时还要将适应症及禁忌症带入到题中练习才能熟练掌握做题技巧。

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