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技能强化急性心衰患者咋护理最新指南值
案例分享：
心脏外科收治一例男性患者,73岁,因心前区不适，突发晕厥收入院
诊断为主动脉瓣重度狭窄
入院后完善术前检查调整心功能后（EF42%）预行主动脉瓣置换术
手术前一日患者焦虑，担心预后，行心理评估，心理评分9分，手术日前夜入眠困难，给予促睡眠药物后效果不佳，于夜间23:10分患者自行去厕所排便后出现憋喘、呼吸困难，咳嗽咳痰等症状，护士即刻给予端坐卧位，高流量吸氧，心电监护，遵医嘱用药并快速转入心脏监护病房进行抢救。
患者最终因心力衰竭未能如期手术。
患者家属对护士未能及时评估发现患者心衰，及相关护理措施提出异议，并投诉责任护士，后经医生、护士长反复沟通解释，患者家属才理解接受。
那么，对于急性心衰患者的危险因素评估、护理措施、健康宣教该如何做呢？下面就给大家整理分享相关指南的建议，指导责任护士规范的护理急性心衰患者。
心力衰竭是由于心脏结构和（或）功能异常导致的心室充盈和（或）射血能力受损的一种临床综合征。急性心力衰竭发作迅速，可以在几分钟到几小时内或在1周内恶化，甚至导致死亡。
作为临床护士如何及早识别，合理处置，迅速配合抢救，做好安全转运等至关重要。
一快速评估与分诊
1、症状与体征左心功能降低的早期征兆为：患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15～20次/min；急性肺水肿患者典型表现为：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，呼吸频率可达30～50次/min，听诊心尖部舒张期奔马律，双肺布满湿啰音；心源性休克主要表现为持续性低血压，收缩压90mmHg，且持续30min以上。慢性心力衰竭急性失代偿（加重）患者常见症状及体征：，排在前四位的症状或体征是呼吸困难（89%）、肺部啰音（68%）、下肢水肿（66%）、乏力（32%）。
2、辅助检查项目及其意义
3、判断急性心力衰竭的病因及诱因
病因：中青年人群（年龄＜60岁）常见于心肌病、风湿性心脏病、慢性肾病冠心病；老年人群（≥60岁）常见于高血压、慢性肾病、心肌病。
诱因:用药、水钠限制依从性差；感染；劳累；心律失常；情绪激动；血容量急剧增加。
4、评分：
（1）急性心力衰竭早期Baggish预警评分系统。NT-proBNP升高（4分）、胸部X线片示间质肺水肿（2分）、端坐呼吸（2分）、无发热（2分）、使用袢利尿剂（1分）、年龄75岁（1分）、肺部啰音（1分）和无咳嗽（1分），0～5分表示急性心力衰竭可能性低，6～8分表示急性心力衰竭可能性中等，9～14分表示急性心力衰竭可能性高。
（2）适用于重症监护病房的急性心力衰竭早期预警评分系统包括：氧饱和度、每小时尿量、心率、情绪状态、呼吸频率5个指标，可预测2～6h内高危患者急性心力衰竭的发作，每小时评价一次，0～1分为低危，2～3分为中危，4～5分为高危，6～10分为极高危。具体评分见表2
注：患者若未予以导尿，则其每小时尿量可用两次排尿的平均值计算，情绪状态：0表示正常或药物镇静状态；-表示抑郁，冷漠，嗜睡，反应迟钝；--表示昏迷，昏睡；+表示烦躁不安，兴奋，激动或过度应激以及谵妄，
二
专业管理和治疗
研究证实，专业管理相对于非专业管理患者死亡的风险降低。将患者迅速收入监护病房有助于降低病死率和缩短住院时间。
1、疑似急性心力衰竭患者，建议尽早由心血管专业团队进行管理；确诊急性心力衰竭患者，应尽快收入心脏科病房或监护病房给予一级护理或特级护理。
2、最佳体位患者突然出现呼吸困难时，应协助患者采取被迫端坐位；出现意识丧失，大动脉搏动不明显甚至消失时应立即给与患者复苏体位，做好心肺复苏抢救准备；患者病情相对平稳时，采取自由体位（如半卧位或平卧位）
3、氧气治疗为急性心力衰竭患者进行面罩吸氧是院前及院内治疗的一种常用方法，但研究表明，对血氧正常的患者给氧有导致其体循环阻力增加、心输出量降低的风险。对急性心力衰竭患者呼吸困难明显并伴有低氧血症（SaO2＜90%或SpO2＜60%mmHg）时，给予高流量给氧，不推荐再给予酒精湿化，这可能导致支气管和肺泡壁损伤。氧气治疗期间，护士应持续监测脉搏血氧饱和度（SpO2）和（或）血气分析，并评估患者的主观症状以评价氧疗的效果。
4、不推荐给予四肢轮扎四肢轮扎可阻滞急性心力衰竭患者肢体远端静脉血流，改善患者呼吸困难症状，但不能证明其能够改善患者PaO2。当袖带加压至60mmHg时，四肢轮扎可导致患者心输出量下降，LVEF降低，心脏指数（CI）下降，右心房压力下降，外周血液阻滞。也可能引起的皮肤损伤以及增加患者的不舒适感。故不再推荐四肢轮扎。
5、药物治疗与观察
（1）迅速建立有效静脉通路并遵医嘱应用药物。
（2）给予心电监测，严密观察和记录患者心律/率、血压、SPO2、呼吸等指标（3）遵医嘱用药，应用速尿时注意监测肾功能情况，记录尿量及出入量、维持电解质平衡等；
（4）准确记录患者出入量评估患者有无存在低血容量相关因素，如无大出血、严重脱水、大汗淋漓等情况，患者每天液体入量一般应在mL以内，不宜超过mL；保持每天出入量负平衡约mL，严重肺水肿者水负平衡为～mL/天，甚至可达～0mL/天，以减少水钠潴留，缓解症状；3～5天后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡；输液速度不应超过2mL/min。
（5）遵医嘱应用微量泵根据患者血压、中心静脉压情况泵入正性肌力药物或血管收缩（扩张）剂，严密监测患者心律/率、血压等指标，根据患者血压及循环情况及时调整血管活性药物；
（6）不常规使用阿片类药物，必须使用阿片类药物时（如吗啡）监测患者呼吸困难及焦虑情绪有无缓解，并警惕呼吸抑制、意识改变的发生;
（7）观察患者心衰症状有无改善，如呼吸困难减轻，SaO2上升，心率、呼吸频率下降（1～2h内），皮温升高，肺部啰音减少，尿量增多（开始2h尿量mL/h）等；
（8）给予患者及家属心理支持，及时解答患者及家属的疑问，并尽力提供安静舒适的环境，以患者患者紧张焦虑情绪；（9）必要时给予呼吸机辅助呼吸及机械循环支持。
三
健康指导与随访
健康教育是急性心力衰竭疾病管理评价的重要指标之一，对患者及其家属进行健康宣教，使其更好地参与疾病管理，有助于降低再入院率。首先评估患者及家属，制定个性化健康教育方案，主要包括药物治疗、症状监测、适度活动与休息、日常体质量管理、营养与饮食。定期随访。
作者单位：医院
来源：中卫护研院
编辑：魏李培校对：王乐民
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